провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ,

в составе:

Председатель комиссии
	(должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность (профессия), фамилия и инициалы):

провела проверку знаний ПУЭ, ПТБ, ПТЭ, ППБ и других нормативно-технических документов (ненужное зачеркнуть)
Проверяемый

Фамилия, имя, отчество

Место работы

Должность (профессия)

Дата предыдущей проверки,

оценка, группа по электробезопасности

Результаты проверки знаний:

По устройству электроустановок и технической эксплуатации

По охране труда

По пожарной безопасности

Других правил и инструкций органов государственного надзора


(наименование правил)

Заключение комиссии:

Общая оценка

Группа по электробезопасности

Продолжительность дублирования *

Допущен к работе в качестве

Дата следующей проверки

Подписи:

Председатель комиссии
	(подпись, фамилия и инициалы)

Члены комиссии
	(подпись, фамилия и инициалы)

Представитель/ли/ органов государственного надзора и контроля **

(подпись, фамилия и инициалы)

С заключением ознакомлен
	(подпись, фамилия и инициалы)

* Указывается для оперативного руководителя, оперативного и оперативно-ремонтного персонала.
** Подписывает, если участвует в работе комиссии.